Vergoeding medisch specialistische zorg

Veelgestelde vragen over de vergoeding voor medisch specialistische zorg

• Wat krijg ik vergoed vanuit de basisverzekering in 2024?

  Heb je zorg nodig van een medisch specialist? Dan vergoedt de basisverzekering een opname in een ziekenhuis of een andere instelling voor medisch-specialistische zorg. Deze vergoeding is voor maximaal 365 dagen. Onder de vergoeding vallen:

  • De medisch-specialistische behandeling (geneeskundige zorg)
  • Het verblijf, de verpleging en de verzorging
  • De geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen
  • Aanvullende medische behandelingen (zoals het aanleggen van gips of een ECG-onderzoek)
  • laboratoriumonderzoek
  • Paramedische zorg tijdens de periode van opname. Dat is zorg die nodig is voor jouw specialistische behandeling, maar die je niet krijgt van een medisch specialist. Bijvoorbeeld: oefentherapie, ergotherapie, logopedie of dieetadvisering

  Je hebt altijd een verwijsbrief nodig voor medisch-specialistische zorg. Die krijg je van een:

  • Huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten, specialist in ouderengeneeskunde, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts
  • Tandarts, als je tandheelkundige implantaten nodig hebt
  • Verloskundige, voor je zwangerschap en/of bevalling
  • Optometrist of orthoptist bij oogaandoeningen
  • De GGD-arts in geval van Algemene Infectiebestrijding (IZB) of Seksueel Overdraagbare Aandoening (SOA)
  • De triage-audicien in geval van een gehooraandoening door een KNO-arts

  Ben je al bij een medisch specialist geweest, maar wil je ook de mening weten van een andere specialist (een second opinion)? Dan heb je opnieuw een verwijzing nodig.

  Weet je niet zeker of OHRA jouw ziekenhuisbehandeling vergoedt? Vindt de behandeling in een zelfstandig behandelcentrum plaats? Bel dan vooraf de ziekenhuislijn: +31 (0)13 593 82 80.

  Voor een behandeling bij een plastisch chirurg moet er een medische noodzaak zijn en gelden er aanvullende voorwaarden. Lees hierover meer.

  Meer weten over het regelen van zorg?

  Bekijk dan het speciale informatieblok Zorg regelen met uitgebreide informatie over hoe OHRA helpt bij bijvoorbeeld een ziekenhuisbehandeling (inclusief handige vragenlijst), wachtlijstbemiddeling of een second opinion.

• Wat krijg ik niet vergoed vanuit de basisverzekering in 2024?

  De volgende zorg vergoedt OHRA niet:

  • Liposuctie van de buik
  • Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek: een huigoperatie
  • Sterilisatie en het ongedaan maken van sterilisatie
  • De vierde of volgende poging om zwanger te worden door in-vitrofertilisatie (reageerbuisbevruchting). Je hebt dan al 3 keer geprobeerd om op deze manier zwanger te worden. Ook de geneesmiddelen die bij reageerbuisbevruchting horen, vergoedt OHRA niet meer na de 3e derde poging. Dit geldt per gewenste zwangerschap. Raadpleeg de voorwaarden voor een exacte omschrijving van een poging

• Hoe declareert een ziekenhuis jouw zorgkosten?

  Ziekenhuizen declareren jouw behandelingen rechtstreeks bij OHRA met een diagnosebehandelingscombinatie (DBC). Een DBC-zorgproduct omvat het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) ziekenhuisbehandeling die hieruit volgt. Een DBC-zorgproduct bestaat dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en de medisch specialisten die volgen op jouw zorgvraag.

  Voor het totaal van de verleende zorg wordt 1 bedrag in rekening gebracht. Dit bedrag is een totaalbedrag dat tussen zorgverlener en zorgverzekeraar is overeengekomen voor de betreffende DBC-zorgproductcode (de code waarmee ziekenhuizen een zorgproduct declareren).

  Een DBC-zorgproduct stopt als jouw behandeling klaar is. Of na een bepaald aantal dagen bepaald door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

  • eerste consult in ziekenhuis: 90 dagen
  • vervolg ziekenhuiszorg: 120 dagen
  • operaties: 42 dagen

  Duurt de behandeling langer of zijn er controles nodig? Dan wordt na het openen van het eerste DBC-zorgproduct een vervolgtraject (vervolg DBC-zorgproduct) aangemaakt.

  Gemiddelde tarieven

  De DBC-zorgproductcodes zijn vastgesteld door de NZa. De hieraan gekoppelde tarieven zijn gemiddelde prijzen. In de prijs zitten alle kosten inbegrepen die bij het traject horen. Het aantal handelingen of de duur van het (bel)consult heeft geen invloed op de totale prijs van een DBC-zorgproduct. Het tarief geldt ook als de hierin opgenomen zorg niet helemaal wordt verbruikt. Voor de ene patiënt is de prijs dus misschien te hoog (als de zorg niet verbruikt wordt), voor de andere te laag (als het (bel)consult een half uur duurt).

  Datum verrekening eigen risico

  Zorgkosten worden in principe verrekend met het eigen risico van het jaar waarin je de zorg krijgt. De kosten van een DBC-(vervolg)zorgproduct tellen echter mee voor het openstaand eigen risico van het jaar waarin het DBC-(vervolg)zorgproduct is begonnen.

  Video over kostenberekening

  De NZa heeft de route van ziekenhuisbezoek tot rekening in beeld heeft gebracht. In een video geeft de NZa uitleg over hoe declaraties in ziekenhuizen werken, wat artsen registreren en hoe dit eindelijk een ziekenhuisrekening. Bekijk de video.

• Heb ik een eigen risico?

  Kinderen jonger dan 18 jaar hebben geen eigen risico. Ben je 18 jaar of ouder? Dan geldt het eigen risico. Je hebt zelf het bedrag aan eigen risico gekozen: het minimum van € 385,- of een hoger bedrag. De basisverzekering vergoedt de kosten van medische zorg boven dit eigen risico. 

  Zorgkosten worden in principe verrekend met het eigen risico van het jaar waarin je de zorg krijgt. De kosten van een DBC-(vervolg)zorgproduct tellen echter mee voor het openstaand eigen risico van het jaar waarin het DBC-(vervolg)zorgproduct is begonnen.

  In Mijn OHRA Zorgverzekering zie je hoeveel eigen risico je nog hebt. Ook zie je hoeveel eigen risico je eventueel al hebt verbruikt.

• Heb ik een eigen bijdrage?

  Nee, voor jouw medisch-specialistische behandeling betaal je geen eigen bijdrage.

• Waar kan ik terecht?

  Je kunt terecht bij een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum. De zelfstandige behandelcentra bieden niet alle vormen van specialistische zorg. Soms heeft een medisch specialist een eigen praktijk. Vind hier een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. Kijk onder ‘Ziekenhuis’ of ‘Zelfstandig behandelcentrum’.

• Mag ik naar een andere zorgverlener?

  Je mag naar een andere zorgverlener. Wij vergoeden de rekening van zorgverleners volledig. Een enkele keer krijgen wij een rekening van een zorgverlener die onredelijk hoog is. De wet bepaalt dat wij deze rekening niet mogen vergoeden. Gelukkig komt dit bijna nooit voor.

• Heb ik vooraf toestemming van OHRA nodig?

  Je hebt vooraf toestemming nodig als jouw behandeling staat op de zogenaamde Limitatieve lijst medisch specialistische zorg (pdf).

• Hoe vraag ik om toestemming?

  Je vraagt schriftelijk om toestemming bij OHRA. Je stuurt hiervoor de volgende documenten naar OHRA:

  • Een brief van de arts die de behandeling voorschrijft. In die brief moet staan waarom je de behandeling nodig hebt
  • Een overzicht van hoe de arts de behandeling wil aanpakken (een behandelplan)
  • Een brief van jezelf aan OHRA. Hierin vermeld je:
    - je relatienummer
    - je naam, adres en woonplaats
    - je geboortedatum

  Stuur de documenten naar:

  OHRA
  t.a.v. Medische Beoordelingen
  Postbus 4172
  5004 JD Tilburg