Formulieren

Aanvraagformulieren zorgverzekering

• Aanvraagformulier wonen in Duitsland en werken in Nederland (pdf)
• Aanvraagformulier Verdragsland (pdf)
• Aanvraagformulier wonen in Belgie en werken in Nederland (pdf)

Aanvraagformulieren behandelingen/zorg

• Aanvraagformulier Geestelijke gezondheidszorg in het buitenland (pdf)
• Aanvraagformulier verslavingszorg in het buitenland (pdf)
• Aanvraagformulier bariatrische chirurgie in het buitenland (pdf)
• Aanvraagformulier IVF/ICSI of andere fertiliteitsbehandeling buitenland (pdf)
• Aanvraagformulier wijkverpleging in het buitenland (pdf)
• Aanvraagformulier geplande zorg in het buitenland (pdf)
• Aanvraagformulier geplande zorg in het buitenland- engels (pdf)

• Aanvraagformulier anti-decubitus materiaal (pdf)
• Aanvraagformulier CPAP (pdf)
• Aanvraagformulier daisy-speler (pdf)
• Aanvraagformulier hoog-laagbed (pdf)
• Aanvraagformulier hulphond (pdf)
• Aanvraagformulier insulinereservoirs (pdf)
• Aanvraagformulier medische alarmering (pdf)
• Aanvraagformulier MRA-beugel (pdf)
• Aanvraagformulier verbandhulpmiddelen (pdf)
• Aanvraagformulier slaapapneu (pdf)
• Aanvraagformulier stoelen (pdf)
• Verzoek tot overname van hulpmiddelen (pdf)

• Aanvraagformulier PGB voor verpleging en verzorging - deel 1 verpleegkundig (pdf)
• Aanvraagformulier PGB voor verpleging en verzorging - deel 2 verzekerde (pdf)

Deze formulieren zijn ook nog geldig voor 2024 en 2025.

Ben je op zoek naar een kortere wachttijd voor een behandeling? Vul dan 1 van volgende formulieren in.

• aanvraagformulier zorgbemiddeling Medisch Specialistische Zorg
• aanvraagformulier zorgbemiddeling Wijkverpleging
• aanvraagformulier zorgbemiddeling Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)

• Aanvraagformulier wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder (pdf)

• Aanvraagformulier ziekenvervoer (pdf)

• Verwijzing/aanvraagformulier fysiotherapie en oefentherapie (pdf)

Als je een rekening van een zorgverlener ontvangt, kun je de kosten online of mobiel declareren.

Via de post declareren? Stuur dan de originele rekening met daarop een duidelijke vermelding van uw relatienummer naar: OHRA, Postbus 4172, 5004 JD Tilburg.

Zorgverlener uit het buitenland

Heb je een rekening van een zorgverlener uit het buitenland? Declareer dan met het declaratieformulier buitenlandse zorgkosten (pdf).

Stuur het volledig ingevulde declaratieformulier met de originele rekening(en) naar:

OHRA Zorgverzekeringen N.V.
Postbus 4172
5004 JD Tilburg

Als je een Persoonsgebonden budget (PGB) hebt, kun je je zorgkosten bij ons declareren. Als je een rekening krijgt van je zorgverlener, dien je die op de normale manier bij ons in. Heb je geen rekening? Bijvoorbeeld omdat je zorg van een familielid of kennis krijgt, of omdat je zorgverlener bij je in loondienst is? Dan gebruik je een PGB-declaratieformulier. Lees meer over declareren met een PGB.

• Declaratieformulier PGB voor verpleging en verzorging - formele zorgverlener (pdf)
• Declaratieformulier PGB voor verpleging en verzorging - informele zorgverlener (pdf)

• Declaratieformulier vervoerskostenregeling ziekenvervoer 2024 (pdf)
• Declaratieformulier vervoerskostenregeling ziekenvervoer 2023 (pdf)
• Declaratieformulier reiskosten ouders (pdf)
• Declaratieformulier reiskosten partner (pdf)

• Declaratieformulier logeerkosten (pdf)
• Declaratieformulier kosten CAPD/CCPD/Thuishemodialyse (pdf)
• Declaratieformulier stroomkosten Thuisbeademing (pdf)
• Declaratieformulier voor ambulante verslavingszorg (pdf)

• Wijzigingsformulier Persoonsgebonden budget (PGB) (pdf)

• Begeleidingsformulier identiteitsbewijs (pdf)
• Vragenformulier ongeval (pdf)
• Persoonlijke machtiging (pdf)